A doença degenerativa do disco cervical pode causar dor axial e/ou dor radicular, perda sensorial ou fraqueza motora devido à compressão neural e cefaleia. As possíveis causas são um disco intervertebral protraido ou herniado, estreitamento foraminal devido à perda de altura do espaço do disco, formação de osteófitos, ou uma combinação destes.

A maioria dos pacientes responde bem às opções de tratamento conservador, como fisioterapia, tração, uso de colar, analgésicos ou anti-inflamatórios. O tratamento cirúrgico pode ser considerado em casos de alívio insuficiente dos sintomas com essas opções de tratamento. Embora a cirurgia seja uma opção comum em casos de radiculopatia ou mielopatia, existe controvérsia em relação ao tratamento cirúrgico da dor cervical axial, cefaleia ou ambos. Os principais objetivos da intervenção cirúrgica são aliviar a dor irradiada do braço no caso de radiculopatia e prevenir a progressão do déficit neurológico no caso de mielopatia¹.

A incidência média anual de radiculopatia cervical é relatada como sendo cerca de 83 por 100.000 pessoas, com um pico de incidência de 202 por 100.000 em pessoas entre 50 e 54 anos. A prevalência é de cerca de 3,5 por 100.000 pessoas, também com um pico na sexta década¹.

O procedimento mais comumente realizado é a discectomia, com ou sem fusão. Na fusão, uma fusão óssea entre as duas vértebras é promovida pela interposição de cage, autoenxerto ou aloenxerto no espaço do disco, placa e fixação do parafuso, ou uma combinação destes. A discectomia com fusão simples tem bons resultados clínicos, com resultados satisfatórios ou bons em curto prazo (até seis a oito semanas). Em longo prazo, a satisfação do paciente diminui lentamente. Essa diminuição é o resultado de uma parcela substancial dos pacientes que desenvolvem sintomas recorrentes nos anos após a cirurgia, geralmente em um nível adjacente ao segmento previamente operado.

Na artroplastia, inserem-se próteses de disco móveis em vez de um material rígido de interposição. Desde a sua introdução nos anos 80 vários tipos de discos cervicais artificiais foram desenvolvidos, com diferentes materiais e características de movimento.

Atualmente, há muito debate sobre se a fusão causa degeneração acelerada dos segmentos adjacentes. Se esta degeneração do segmento adjacente causa sintomas, é referida como doença do segmento adjacente. Isto pode ocorrer como o resultado do aumento da pressão intradiscal e aumento da mobilidade nos segmentos adjacentes a um segmento fundido. No entanto, pode ser simplesmente o resultado da progressão natural da degeneração em uma coluna que está envelhecendo. A fim de reduzir as chances de doença do segmento adjacente como um efeito presumido em longo prazo da fusão, a artroplastia tem se tornado cada vez mais popular.

Foram selecionados os estudos com o maior nível de evidência sendo priorizados: revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECR), ensaios clínicos randomizados, estudos observacionais controlados e não controlados e série de casos.

Resultados

A busca de literatura localizou 267 referências. Depois de eliminadas as duplicidades e as referências não relacionadas ao escopo dessa análise, foram selecionadas as evidências de melhor qualidade.

Foram localizadas 24 revisões sistemáticas de literatura^1-24 de qualidade e metodologias diversas. Foi selecionada a revisão sistemática de literatura mais recente e de maior qualidade metodológica que incluiu apenas ensaios clínicos randomizados².

Latka e col.² realizaram uma revisão sistemática de literatura para comparar a eficácia e segurança da artroplastia do disco cervical (ADC) com discectomia e fusão cervical (DFC) para o tratamento de doença degenerativa do disco cervical (DDDC) em apenas um nível em médio e longo prazo. Foram incluídos 20 ensaios clínicos randomizados e os resultados das metanálise foram:

Desfechos até 24 meses

• Desfecho funcional (Neck Disability Index scores) - sem diferença significante
• Dor (VAS escore) – favorável a artroplastia, para dor cervical, diferença de média (DM)=-2,30(IC 95%: -3,72 a -0,87, 1426 pacientes, 4 estudos. P=0,002). Para dor no braço, DM= -1,05 (IC 95%: -2,41 a -0,30, 1426 participantes, 4 estudos, p<0,001).
• Disfagia e disfonia – Favorável a artroplastia, OR=0,69 (IC 95% 0,46 a 0,98, p=0,04, 3.369 pacientes, 9 estudos)
• Efeitos adversos – sem diferença entre grupos.
• Alteração de segmento adjacente e necessidade de segunda cirurgia – diferença não significante.

Desfechos com mais de 60 meses

• Alteração de segmento adjacente – favorável a artroplastia, OR= 0,33 (IC 95%:0,21 a 0,50; p<0,001, 5 estudos, 1594 pacientes.
• Necessidade de reoperação – favorável a artroplastia, autores não fornecem resultados.

Nas análises da revisão sistemática foram observadas heterogeneidades significantes entre os resultados. Isso provavelmente decorreu dos diferentes modelos de discos artificiais utilizados na artroplastia.

Conclusão

As evidências demonstram que na cirurgia da DDD cervical a artroplastia é superior à fusão nos desfechos dor, disfagia e disfonia em médio prazo. Em longo prazo a artroplastia é superior à fusão no desfecho alteração de segmento adjacente e necessidade de nova cirurgia. Não foram verificadas diferenças quanto a desfechos funcionais e efeitos adversos.

Questão: No paciente com doença degenerativa discal (DDD) cervical, a artroplastia tem maior efetividade clínica que a fusão?

Recomendação: As evidências demonstram que na cirurgia da DDD cervical a artroplastia é superior à fusão nos desfechos dor, disfagia e disfonia em médio prazo. Em longo prazo a artroplastia é superior à fusão no desfecho alteração de segmento adjacente e necessidade de nova cirurgia. Não foram verificadas diferenças quanto a desfechos funcionais e efeitos adversos.

Após a análise criteriosa do painel de especialistas da Sociedade Brasileira de Coluna, salienta-se que a artroplastia cervical tem critérios bem definidos para a sua indicação como de exclusão para sua correta utilização; tecnicamente a artroplastia é mais demandante que uma artrodese.

Assim, a escolha entre a indicação de artroplastia ou artrodese para tratamento da doença degenerativa discal cervical depende da correta avaliação do cirurgião quanto aos critérios de indicação e de exclusão de cada uma das técnicas e de fatores de cada paciente; da análise da preferência e experiência do cirurgião com cada um dos métodos de tratamento.

Implicações para pesquisa

Sugerimos a realização de ensaio clínico multicêntrico colaborativo avaliando o melhor tipo de prótese de disco para a artroplastia cervical.

Referências

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